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FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO

Nombre:
 Apellidos:
Nacido en :  Provincia de:
Hijo/a de D.:  Profesión:
y de Dª.:  Profesión:
Nacido/a el dia:  de:  de:
Calle/Plaza:  Nº:  Piso: C.P:
Población:  Provincia:
Teléfono:  Móvil padres:  Email:
D.N.I:  Matricula en :
En la escuela de:
Dirección:  Curso:




¿Se matricula de curso completo?:
Incluido en la S.S. de su padre/madre: 
Solicita:
Hab. Doble Hab. Individual
En caso de continuar en la residencia:
Año en el que entró: Habitación que ocupaba el año pasado:
Numero de habitación que solicita este curso:
1ª preferente 2ª preferente 3ª preferente 4ª preferente
Nombre del compañero con el que desea compartir habitación:
Año en el que el compañero entró en la residencia:
SOLICITA: Ser admitido/a en esta residencia universitaria para lo que pido la reserva de plaza que ocuparé durante el presente curso academico.
Enterado/a y conforme
acepta el contenido de esta solicitud, del escrito de condiciones económicas y del Reglamento de Régimen Interno de esta residencia.




Centro de estudios de donde procede:
Calificaciones obtenidas en el último curso (mandar original junto con sello, Será devuelto posteriormente al estudiante)
Deportes que practica:
Idiomas:
Idioma1: Nivel: Idioma2:
Nivel:
¿Toca algún instrumento musical?
¿Requiere de algún tratamiento médico?
Señala los estudios y actividades que consideras necesarios para tu formación complementaria. Gustos y aficciones preferidas. Participaciones en actividades culturales en años anteriores y en cuales podrías participar durante tu estancia en la Residencia:




Banco Caja de Ahorros
Localidad:  Provincia:
Número de banco o Caja de Ahorros:
Nº de Agencia:  DC:
Número de cuenta:
D.N.I. del titular:  Nombre y apellidos:
Titular de la cuenta:




Si la dirección a la que debe comunicar el resultado de la resolucion es distinta de la familar indiquese por favor:




Información sobre los regresos nocturnos del/de la residente:
Don/Doña padre/madre del/de la residente solicita información detallada de los regresos nocturnos de su hijo/a durante elpresente curso academico.


 
 

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Residencia San Agustín asume las medidas de índole técnica, organizativa y de seguridad que garanticen la confidencialidad e integridad de la información de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y demás legislación aplicable.

 

 

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